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計 劃 由 救 世 軍 、 伊 利 沙 伯 醫 院 及 香 港 理 工 大 學 主 辦 ， 藉 著 醫 護 、 社 福 及 科 研 的 跨 專 業 合 作 ， 為 離 院 長 者 提 供 以 廿 八 日 為 支 援 時 限 的 過 度 性 護 理 服 務 ， 針 對 長 者 在 藥 物 處 理 、 疾 病 管 理 、 家 居 安 全 及 膳 食 調 節 的 情 況 ， 提 供 個 別 性 的 照 顧 及 教 育 ， 藉 此 提 升 長 者 的 自 我 照 顧 能 力 ， 以 解 決 他 們 出 院 後 所 面 對 的 困 難 ， 從 而 減 少 再 度 入 院 的 情 況 。

計 劃 透 過 兩 次 家 訪 及 兩 次 電 話 慰 問 ， 為 離 院 長 者 提 供 一 系 列 的 支 援 服 務 ， 內 容 包 括 ： 藥 物 管 理 及 服 用 、 家 居 安 全 、 膳 食 處 理 及 長 者 身 心 健 康 ； 並 與 長 者 訂 定 共 同 健 康 目 標 和 跟 進 ， 以 提 供 全 人 健 康 關 顧 。 如 長 者 有 社 區 支 援 服 務 需 要 ， 護 士 將 轉 介 有 關 單 位 社 工 跟 進 。

計 劃 倡 導 長 者 的 參 與 ， 共 同 協 定 服 務 目 標 及 內 容 ， 又 透 過 家 訪 及 電 話 慰 問 ， 以 及 各 項 評 估 工 具 輔 助 ， 作 出 緊 密 的 跟 進 ， 鼓 勵 長 者 實 踐 維 持 健 康 生 活 ， 把 照 顧 工 作 由 醫 院 延 續 到 社 區 層 面 。

同 時 計 劃 善 用 社 會 資 本 ， 發 動 義 工 擔 當 重 要 的 支 援 角 色 。 計 劃 制 定 系 統 化 的 義 工 訓 練 課 程 及 手 冊 ， 由 跨 專 業 同 工 為 義 工 提 供 具 質 素 的 培 訓 ， 增 進 他 們 的 知 識 及 提 升 服 務 長 者 的 信 心 。 服 務 期 間 ， 對 義 工 的 持 續 支 援 及 指 導 ， 亦 至 為 重 要 。 最 後 ， 計 劃 能 連 繫 地 區 服 務 單 位 合 作 ， 建 立 了 良 好 的 溝 通 平 台 ， 並 為 日 後 醫 社 合 作 及 交 流 ， 建 立 基 礎 。